Programas de "chequeo", ¿sirven para algo?

En este articulo pretendo realizar una reflexión objetiva sobre la utilidad o no de los programas que hemos llamado de "diagnóstico precoz" y cuya denominación exacta sería de cribado.
La pregunta del artículo como probablemente suponga el lector es un poco "tramposa" y su misión es llamar la atención. No todos lo cánceres son iguales incluso dentro de un mismo ógano, cerebro pulmón, hígado o páncreas existen distintos cánceres con distinto pronóstico y diferentes tratamientos. Así que la pregunta deberíamos reformularla: ¿Para qué cánceres tienen utilidad los cribados? Y de eso vamos a hablar en esta entrada. Pero antes un pequeño preámbulo.

Existe hoy en día en un grupo de personas y un movimiento contrario a la excesiva medicalización de la vida con una tendencia de vuelta a los orígenes, señalando, por ejemplo,  a las vacunas como más perjudiciales que beneficiosas, a los antibióticos como bombas biológicas y los medicamentos como productos de las multinacionales. Estos grupos están en contra de un parto medicalizado promoviendo un parto natural en el hogar de la mujer y una tendencia a huir de reconocimientos programados, chequeos, programas de cribado y de los tratamientos convencionales de la medicina clásica.

Probablemente estos movimientos son fruto de la ley del péndulo donde hoy la medicalización de nuestra vida se encuentra presente desde la cuna hasta la tumba y donde la medicina oficial en ocasiones deja poco margen de maniobra a las personas y a los pacientes. Y se obsesiona en dar recomendaciones que en ocasiones tienen poca base científica. Todos conocemos el caso de los pescados azules que se desaconsejaron durante un tiempo para después recomendarlos como saludables.  Cierto que los médicos podemos ser acusados de tratar a nuestros pacientes como menores de edad. Sin embargo esta actitud ha cambiado y desde hace años se tiene más en cuenta la opinión de los enfermos y de sus familiares en las decisiones terapéuticas. Pero sirvan estas palabras de introducción y no nos desviemos de nuestro tema principal. ¿Tienen alguna utilidad los programas de cribado? Si la seguridad social española y la de otros países financia con dinero público estos programas la respuesta debe ser obviamente sí pero veamos lo datos y vayamos analizando por separado cada uno de los programas de cribado. Hace uno años di en la casa de la cultura de Alpuente un conferencia sobre el cribado de cáncer de colon y sé de una persona de la audiencia que esa charla le sirvió para que su enfermedad se diagnosticara "justo a tiempo"
Vayamos en primer lugar con el cáncer de colon.

Cáncer de colon
Cada año en España se diagnostican alrededor de unos 21000 nuevos casos de cáncer colorrectal y constituye la segunda causa de muerte. Pero además es que la lesiones precursoras del cáncer de colon se pueden diagnosticar precozmente con un método sencillo.

Eso fue lo que demostró el Dr Dukes, en 1958, con un seguimiento durante 10 años de dos poblaciones. En aquellos que habían seguido el programa de cribado sus expectativas de seguir vivos al final del programa se multiplicaban como se ve en la gráfica que él publicó en un artículo clásico de la historia de la medicina. En el cáncer de colon, en resumen, existen evidencias científicas suficientes a los largo de más de 60 años que los programas de diagnóstico precoz ya sea con el método de "sangre oculta en heces" o con la colonoscopia salvan vidas, ahorran tratamientos agresivos y permiten una mayor calidad de vida. Sin embargo a pesar de todo lo expuesto aquí recientemente se ha publicado en la prestigiosa revista BMJ (British Medical Journal) un artículo cuyo título es: "el cribado no es para todos" En dicho artículo se cuestiona que toda la población de riesgo normal deba ser sometida a cribado. Publican una tabla en la que se puede cálcular el riesgo de padecer cáncer de colon (https://qcancer.org/15yr/colorectal/) y si dicho riesgo está por debajo de 3% no deberíamos someternos a cribado.

Cancer de Mama

¿Y en el cáncer de mama?¿Funciona el cribado? Veamos los datos:

En este caso analizamos los datos al igual que lo hiciera el Dr Dukes. Se siguieron a dos grupos poblaciones de 1000 mujeres cada uno. Un grupo A, de mil mujeres no sometidas a ningún programa de cribado y, grupo B, de mil mujeres sometidas a cribado de cáncer de mama. Al final de los diez años en el grupo de mujeres no sometidas a cribado habían muerto por cáncer de mama 5 y de otro tipo de cáncer 17, en total el número de fallecidas sumaba 22.

¿Y qué ocurría en el grupo de cribado? Pues que habían fallecido de cáncer de mama 4. Todo el programa con su coste enorme asociado había salvado una vida. ¿Y cual era la mortalidad en total por otros tipo de cáncer?: 18 en total en el grupo sometido a cribado habían muerto el mismo número de mujeres que en el control y se había salvado una vida por cáncer de mama.

Desde un punto de vista estadístico podría parecer razonable, se había conseguido reducir la mortalidad hasta el 20% ¿ Pero qué había pasado durante esos años con el resto de mujeres? Pues que 100 de ellas tuvieron que ser sometidas a pruebas complementarias o biopsias ante la sospecha de que determinadas imágenes observadas en las pruebas pudieran ser cánceres. Y además cinco mujeres fueron diagnosticadas equivocadamente de cáncer de mama y sometidas a cirugía de mama con resección parcial o total de su pecho. Es decir cinco personas fueron sometidas a tratamientos innecesarios y a un sufrimiento sin ningún motivo. Se produjeron daños colaterales significativos. A esto los médicos lo llamamos iatrogenia, daños provocados cuando intentamos llegar a un diagnóstico o aplicamos un tratamiento.

	Sin Cribado	Sometido a cribado
Número total de mujeres	1000	1000
Cáncer de mama	5	4
Otros cánceres	17	18
Exploraciones realizadas	0	100
Errores diagnósticos	0	5

Cáncer de próstata: 
El mismo procedimiento se realizó con dos mil varones dividos en dos grupos de mil. Uno sometido a cribado y el otro sin cribado. El número de muertes por cáncer de prostata fue similar en los dos grupos 7. Pero en el grupo sometido a cribado hubo 160 personas a las que se les sometió a pruebas, biopsias o vigilancia de manera innecesaria y 20 fueron de manera innecesaria tratados como cáncer cuando en realidad no tenían nada.

Sin duda estos datos deben hacernos reflexionar . Hoy más que nunca la máxima hipocrática de "primun non nocere" traducido como "ante todo no hacer daño" debe guiarnos. Tenemos que  ser  cautos a la hora de pedir pruebas y los pacientes ser críticos con determinados comportamientos considerados  de manera general como aceptables o saludables.

En resumen en el caso del cáncer de colon el cribado parece tener una utilidad incuestionable a la vista de los datos ya sea mediante sángre oculta en heces o con colonoscopia. En el caso de mama las evidencias son más cuestionables y el cribado parece que tiene una efectividad limitada teniendo en cuenta los daños colaterales ocasionados y el enorme coste. Por último el cribado de próstata mediante la PSA no parece tener base científica alguna a la vista de los datos actuales.

Y volvemos al principio de nuestro artículo una excesiva medicalización de nuestra vida no es saludable. Pero rechazar vacunas o determinados programas de cribado que se han mostrado efectivos no parece razonable.