Programas de cribado: ¡No, gracias!
El título es una licencia literaria. En realidad debería decir: cribados indiscriminados y sin criterios científicos: ¡No gracias! Soy un convencido defensor de la frase más vale prevenir que curar. Pero los programas de cribado deben reunir una serie de criterios y debe ser sometidos a una evaluación periódica por un comité de expertos ajenos al programa. En los medios de comunicación han surgido la noticia de que el Sistema de Salud Andaluz dejó escapar miles de lesiones dudosas sin comunicarlo a las interesadas. Años más tarde algunas de ellas desarrollaron un tumor maligno. Nadie dentro del sistema detectó el fallo.
¿Son útiles los programas de cribado? La pregunta no es baladí. El SAS afirma que el nuevo plan de choque para enmendar los errores cometidos tendrá un coste de cerca de 12 millones de euros y se contratarán a 119 profesionales. Profesionales que el mismo Sistema de Salud reconoce que son escasos y difíciles de contratar “Tenemos un problema en toda España” (El Confidencial 8 de Octubre) Entre ellos se cuentan médicos radiólogos, técnicos especialistas, auxiliares, que por otra parte son necesarios para agilizar pruebas a pacientes ingresados o aligerar las sobrecargadas listas de espera. No olvidemos que en no pocas ocasiones la Sanidad Pública debe subcontratar dichas exploraciones a la Sanidad Privada para acortar los tiempos de espera.
Todos sabemos que el Sistema Nacional de Salud está sobrecargado, no solo en la Atención Primaria, sino en la Especializada e incluso en las Urgencias. Así pues es un sistema frágil que puede colapsar si sobreviene una epidemia de gripe o cualquier otra contingencia sanitaria inesperada.
Toda esta reflexión viene a cuento porque los sistemas de cribado consumen muchos recursos del sistema, recursos que no se utilizan para la asistencia. El presupuesto es limitado y nunca infinito. Debería justificarse de manera científica y bien documentada la utilidad de cualquier programa de cribado.
En 1958, el profesor Dukes, mostró que la intervención en los estadios iniciales del cáncer colorrectal (CCR) resultaba eficaz y equivalía a curación.
A partir de ese momento se establecieron en algunos países occidentales programas de cribado para el CCR. Así pues existe una larga experiencia, casi ochenta años, en el cribado del CCR.
Se establecieron unos criterios básicos que deben cumplir las lesiones precursoras de cáncer o cánceres para incluirse en un protocolo de cribado.
El primero de ellos es que las lesiones precursoras del cáncer, o el cáncer ya establecido, tenga un periodo de desarrollo lento y prolongado en el tiempo.
El segundo criterio es que estas lesiones se puedan identificar o diagnosticar con un método no invasivo, económico, de fácil acceso y de interpretación fácil.
El tercero es que el método utilizado ocasione un número de falsos positivos razonablemente bajo. Esto significa personas sospechosas de albergar un cáncer, pero que en realidad están sanas. Como contrapartida el número de falsos negativos, aquellos que tienen un cáncer pero el sistema no los detecta, debe ser igual a cero o aproximarse al cero.
Después de casi ochenta años de experiencia el cribado de CCR con Sangre Oculta en Heces o Colonoscopia han demostrado eficacia y un número de errores razonable (1).
No ocurre lo mismo con el cribado de cáncer de mama o con el de próstata. Hay que dejarlo bien claro: Existen dudosas evidencias científicas que apoyen la existencia de programas masivos de cribado para estos dos tipos de lesiones o demuestren algún beneficio a largo plazo. Al contrario muchos trabajos sugieren lo contrario. En el artículo que se cita (2) en el grupo de mujeres estudiadas la mortalidad no varió al cabo de 20 años en el grupo de cribado con respecto al grupo sin cribado Pero además en el grupo de cribado se produjo un sobrediagnostico de lesiones que resultaron benignas y 15 mujeres tuvieron que ser revisadas y biopsiadas.
El mismo SAS reconoce que de las 2000 mujeres a las que se les han detectado lesiones sospechosas solo 40, el 2 por ciento, desarrollará un cáncer de mama pero 1960, sanas, deberán someterse a nuevas exploraciones y probablemente biopsias o incluso cirugía, sin que tengan nada. Cuarenta personas a las que se les ha diagnosticado una lesión maligna en estadio precoz no es ninguna tontería. Tampoco lo es, la angustia, la tensión y el miedo de 1960 mujeres sanas a las que se les someterá a pruebas innecesarias.
La pregunta que se realizará el lector es obvia: ¿Por qué se siguen manteniendo estos programas de cribado? La respuesta es sencilla: ¿Quien se va a oponer a ellos? Miles de profesionales son contratados y obtienen trabajo. La industria venden aparatos y material sanitario. Los políticos ofrecen al votante la impresión de que se preocupan por nuestra salud y que el sistema funciona.
El problema es cuando el sistema falla. Y el sistema falla porque los métodos de detección no son suficiente precisos para identificar las lesiones objeto de diagnóstico. Bien por culpa de método utilizado o bien por culpa del operador, y porque no existen controles de autoevaluación externos. Las imágenes que se descubren en las mamografías requieren una interpretación experta, experiencia que requiere años de ejercicio. Cuando se tienen que analizar cerca de 500,000 imágenes la posibilidad de que surjan falsos positivos o pequeñas lesiones pasen desapercibidas, falsos negativos, es alta.
Otro estudio (2) llevado a cabo durante diez años con 1000 mujeres mostró que se diagnosticaron 4 cánceres pero además otras cinco fueron diagnosticadas erróneamente de cáncer de mama y sometidas a cirugía radical y 100 tuvieron que ser reexaminadas o sometidas a biopsias.
Otro grupo de 1000 mujeres fueron estudiadas pero sin ser sometidas a ninguna prueba. A lo largo de esos 10 años a cinco de ellas se les diagnosticó un cáncer de mama.
En definitiva en el grupo no sometido a cribado se produjo un cáncer más que en el grupo de cribado. Pero como contrapartida en el sometido a cribado se produjeron 5 errores frente a cero en el grupo sin cribado.
Un estudio similar se realizó en varones, a propósito del cáncer de próstata. El número de muertes por cáncer de próstata en el grupo de cribado y en el no sometido a ningún muestreo no varió. En conclusión el cribado no presentó ninguna utilidad y supuso exploraciones innecesaria y molestias (3).
La ciencia no es perfecta. Ninguna obra humana lo es. La medicina es una ciencia blanda, basada en estadísticas, probabilidades, en la variabilidad humana y en el azar.
Si tiene entre 50 a 60 años y le proponen formar parte de un programa de cribado de CCR, ¡adelante! Es una buena decisión. Los cribados de próstata y mama son de eficacia dudosa y pueden crear más problemas que beneficios. El cribado en la mujer de lesiones malignas del cérvix, de los 25 a 30 años, se recomienda con citología. A partir de los 30 con la prueba del VPH (Virus Papiloma Humano)(4)
Aquí está la "trampa" del título del artículo. En realidad, como hemos visto, no todos los cribados son igual de eficaces (5, 6) ni ofrecen los mismos resultados. Ante la oferta de un cribado la pregunta es obligada: ¿Cribado de qué?¿Cáncer de pulmón?¿Próstata? En el artículo se han dado pistas sobre los que ofrecen buenos resultados, los que dan resultados dudosos y los que no se recomiendan.
Rechace cribados indiscriminados, analíticas en busca del tumor perdido, y dude de la eficacia del cribado masivo del cáncer de mama o próstata.
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